芜湖职业技术学院

大学生普通门诊就医和医疗费用使用管理暂行办法

 

为切实做好学院大学生普通门诊医疗保险工作，保障大学生的身体健康，提高医疗保障待遇水平，切实减轻学院、学生及家庭的负担，根据《安徽省高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施意见（试行）》（教办[2008]6号）、《芜湖市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法》、《芜湖市人民政府关于完善市区城镇居民基本医疗保险有关政策的通知》（芜政[2008]55号）等有关文件精神，结合学院以往门诊医疗经费开支情况和外校普通门诊医疗费统筹管理措施，特制定本暂行办法。

一、大学生基本医疗保险简介。1、大学生基本医疗保险实行住院及门诊特大病统筹和普通门诊统筹相结合的“双统筹”保障方式；2、医保费用来源于中央和地方财政补贴与学生个人缴费（每生每年暂按35元标准执行）；3、市医保管理部门根据实际参保学生数按照每生每年30元标准作为普通门诊医疗费用统筹金拨付给学院包干使用，其余部分归省、市医保管理部门作为住院及门诊特大病医疗费用统筹金；4、参保学生住院及门诊特大病医疗保障的就医管理及医疗费用由镜湖区劳动和社会保障局负责，普通门诊的就医管理及费用报销由学院负责。

二、普通门诊医疗享受对象。按时足额缴费参保的在校大学生。

三、普通门诊医疗费用统筹资金来源。（见第一条第3款）

四、普通门诊医疗范围。普通门诊医疗是指住院及门诊特大病医疗之外，及无第三者责任人的意外伤害等门诊医疗，按就近就便的原则在校卫生所或医保定点医疗机构进行门诊治疗。经医院诊断应住院而本人不住院治疗或慢性病所发生的门诊治疗不属于普通门诊医疗范围。

五、普通门诊医疗费报销范围。普通门诊统筹只报销学生就医中发生的医药费、治疗费。除此之外发生的挂号费、特殊服务费等不属于报销范围。

六、普通门诊医疗管理机构。学院成立大学生医疗保险管理中心。主要职责有：

（一）制订完善有关本校大学生参加基本医疗保险暂行办法、普通门诊医疗费用使用管理规定、就医管理规定等有关制度。

（二）负责本校大学生普通门诊就医管理工作。

（三）负责办理学生参保缴费、病历卡制发、普通门诊报销及经费结算与管理等事宜。

（四）负责学生住院及门诊特大病就医和报销的政策咨询、资格核查等相关服务工作以及与市、区相关医保部门的联系协调工作。

（五）协助核查符合申请特殊医疗费用补助条件的学生相关情况。

（六）负责宣传各级政府和学校对在校大学生基本医疗保险的相关政策；动员并审查本校大学生积极参加基本医疗保险。

    （七）提供健康咨询、健康教育和建立健康档案等医疗卫生服务。

七、普通门诊就医管理：

（一）芜湖职业技术学院校卫生所是市劳动和社会保障局定点医疗机构，参保大学生普通门诊就医原则上在校卫生所。

（二）学生就诊时必须携带学生证、病历卡、校园卡。

（三）校卫生所因条件限制等原因不能诊断或治疗的，由校卫生所开具《转诊通知单》，学生到医保定点医疗机构就医。治疗结束一周内，持病历、发票、转诊单等有关治疗单据到校卫生所审核确认。

（四）急诊可以直接到本市任何医保定点医院就诊，治疗结束一周内，持病历、发票、学生所在系《校外就医证明单》等有关治疗单据到校卫生所审核确认。

（五）符合学校管理规定的校外实习期间发生的就医，必须在当地县级以上医保定点机构治疗，回校后一周内，持病历、发票、学生所在系《校外就医证明单》等有关治疗单据到校卫生所审核确认。

（六）寒暑假、休学、法定节假日等校外就医的普通门诊费不予报销，在校卫生所就医的按相关规定办理。

（七）医疗票据资料不全的以及违反上述规定而发生的门诊费用，校卫生所不予受理审核及确认。

八、普通门诊医疗费使用的管理：

（一）普通门诊医疗统筹资金是由镜湖区劳动和社会保障局拨付的专用资金，学院财务处设立专户，确保专款专用。

（二）普通门诊医疗统筹资金主要用于普通门诊，在结算年度结束时，根据结余情况，由院大学生医疗保险管理中心拟定是否适当追加报销额度的方案，报院领导批准后执行。

（三）普通门诊报销比例：

1、校卫生所就诊报销比例：普通门诊医疗统筹资金报销60％，个人承担40％；

2、院外医疗机构就诊报销比例：普通门诊医疗统筹资金报销50％，个人承担50％。

（四）普通门诊报销限额：普通门诊医疗统筹资金报销限额为每生每年800元，超支部分由学生个人自理。

（五）以下情况普通门诊医疗统筹资金不予报销：

      1、擅自外出就医发生的医疗费用（急诊除外）。

      2、自行在零售药店购药费用。

      3、打架斗殴、酗酒、自残、交通事故及其他违法违纪和犯罪行为发生的医疗费用。

      4、学生住院及门诊特大病医疗费用。

（六）普通门诊报销办法：

    （1）在校卫生所就医医疗费，学生个人在卫生所就医时直接结算，再由卫生所填制报销汇总表，院医保中心、报财务处审核后办理报销记账手续。

    （2）在院外医疗机构就医医疗费，由学生个人提供有关材料，到校卫生所填制报销单并接受初审，到院医保中心、财务处审核报销。

    （3）具体报销办法详见《芜湖职业技术学院大学生普通门诊就医报销办法》。

九、学生普通门诊的用药目录、诊疗目录、医疗服务设施范围以及报销范围等，参照《安徽省基本医疗保险药品目录》（老社字[2002]26号）、《芜湖市城镇居民基本医疗保险不予报销和报销部分费用的诊疗项目与医疗服务设施》等有关规定执行并由校卫生所在校园网上公示。

十、大学生普通门诊就医按《芜湖职业技术学院大学生普通门诊就医管理细则》执行。

十一、本办法将根据国家和省市有关大学生基本医疗保险的有关政策及学院的实际情况实时调整。

十二、本办法自公布之日起执行。在此之前保期内发生的普通门诊医疗费参照本办法执行，结余款转入本统筹金专户。

十三、本办法由院大学生医疗保险管理中心负责解释。